爱之晶：有哪些方法可以检查卵巢储备功能？

“卵巢储备”是一个用来描述女性生殖潜能的术语，反映了女性原始卵泡池的情况，或者更具体地说，反映了卵巢中卵母细胞的数量和质量"。每个女性出生时大约有200万个原始卵泡，但是由于卵泡闭锁，这个数字在月经初潮前后下降到40万网。卵泡数量随着年龄的增长而下降，而女性在30多岁时，卵泡下降的速度更快。在女性中生育能力的下降是存在个体性的，受种族、遗传和环境因素的影响。

理想的卵巢储备检测应该是方便、可重复、周期内和周期间几乎没有变异的，并且显示出很高的特异性及最大限度地减少错误诊断的风险。同时，该检测应能够鉴定出卵巢储备丰富的女性及在生育治疗时可能对卵果刺激产生强烈反应的女性。在过去的几十年中，已经使用了许多生物标记来预测体外受精(in vitro fertilizationIVF)女性的卵巢反应以及包括活产的妊娠结局情况。这些生物标记包括了激素的评估及超声参数。

激素生物标记物包括早期卵泡(基础)水平的血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)、雌二醇(estradiol.E)、抑制素B和抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone.AMH)，以及可检测刺激后的促性腺激素和雌二醇的水平动态测试，如氯米芬诱发试验(Clomiphene Citrate challenge testCCT)、GnRH激动药刺激试验(GnRH-agonist stimulation testGAST)或外源性 FSH卵巢储备试验(exogenous FSH ovarian reserve testEFORT)

超声检查包括窦卵泡计数(antral follicle countAFC)和卵巢体积。窦卵泡的数量反映了剩余的卵泡池的大小，并与刺激后获卵数相关。卵巢体积随着年龄的增长而下降也是卵巢储备的预测

指标。

考虑了管理诊断检测的基本原则，并回顾了卵巢储备的常规检测，包括这些检测在有无辅助生殖治疗的情况下，预测生育力的能力。

二、了解诊断检测

由于诊断检测的准确率很少可以达到100%，因此需要通过在合适的患者群体中把相关检测与理想的检测标准或金标准进行比较，对检测进行验证。有效的检测能够识别出大多数里有特定疾病的人，并将大多数没有该疾病的人排除在外，当检测结果呈阳性意味着患有某种相关疾病按照惯例，使用四个术语来定义检测的有效性-敏感性、特异性，阳性预测值和阴性预测值，敏感性是真实的阳性率，表示检测正确识别患病的水平。相比之下，特异性是真正的阴性率，它告诉我们检测正确排除患者的水平。

由于敏感性和特异性都是对已收集结果的回顾性分析，因此其临床应用有一定的局限性。现实生活中，临床医生应当知道检测的预测意义，即检测阳性的患者是否确实患有上述疾病或相关情况。阳性预测值是检出阳性检测的概率。阳性预测值结果提示临床医生，如果患者检测呈阳性，出现疾病的可能性是多少。阴性预测值提示临床医生，如果患者测试呈阴性。该患者未患病的概率通常通过绘制敏感性与1-特异性的曲线并测量曲线下的面积(area under the curve.AUC)来表示检测的有效性。通过绘制0~1的值(图1-2)5，AUC是总结测试总体诊断准确性的有效方法。其中0表示检测结果完全不正确，而1表示检测结果完全准确。AUC 为0.5表示无法诊断有无特定疾病的患者，而0.8~1.0被认为是极好的。

人群中，疾病的发病率会影响筛查检测的性能。即使是出色的检测，在低患病率情况下阳性预测值也会较差。例如，有效的卵巢储备的检测在生育诊所女性中比在无症状一般女性人群中具有更好的阳性预测价值。因此，了解疾病的大致患病率是解释筛查检测结果的前提。筛查检测的不恰当的应用或解释会影响到人们对健康的感知，进行优创的诊断检测，并且浪费医疗资源。从临床上来看，有关检测的关键问题包括以下内容：

1、它是否相关，即该检测是否可以在相关患者人群中使用？

2、他是否可以负担得起，可以接受并且比常规使用的检测更佳？

3、至关重要的是，它对治疗方式选择会有提示作用吗？

三、早期卵泡刺激素

卵泡早期的基础FSH水平已用作预测体外受精对卵果刺激反应的生物标记物厂”该检租原理基于卵巢激素对垂体分泌的FSH反馈抑制作用。卵果功能正的女性在月经周期的初期应产生足够水平的卵巢激索。以将FSH水平抑制在正常范围内。血清FSH水平升高表明卵泡池较小、便卵巢雌激素产生不良，提示与卵巢储备减少(diminished ovarizn resenveDOR)有关。但是，基础 FSH 检测存在几个重要的局限性，包括存在显著的周期间和周期内变异性网及单独使用时灵敏度有限。因此，在月经周期第3天检测FSH和雄二醇可有助于减少假阴性检测的发生率。尽管FSH检测有其局限性，但它常规用于卵巢储备检测，FSH水平升高与卵巢反应较差及不孕均相关 FSH大于临界值I0U/L(10~20U/L)对卵巢刺激反应不良(通常定义为少于4个获卵数)具有相对较高的特异性(45%~100%)，但其敏感性通常较差(11%~86%)双口。就预测不孕而言 FSH检测仍是具有特异性的(50%~100%)，但如果与之前应用相似的临界值则敏感性较低(3%~65%)。由于异常升高的FSH结果暗示DOR(高阳性预测值)，因此该检测仍应用于临床。但是，FSH水平正常并不能排除DOR。因为大多数DOR 女性FSH检测结果正常(较低的阴性预测值)。此外，在40岁以下的女性中，单一的 FSH异常值可能无法预测卵粟刺激反应较差或不孕应建议进行重复检测。

四、雌激素

月经周期第2~5天检测基础雌二醇，应作为对卵巢储备的检测，其周期内和周期间可掌性较差1。当基础雌二醇单独用于对卵巢刺激或妊娠结局的反应时，DOR的女性或非DOR女性之间并无差异115-17)。因此，不应单独使用基础雌二醇来筛查DOR。该检测作为一项附加项来解释“正常”基础血清FSH值具有一定价值，因为血清雌二醇浓度的早期升高是生殖衰老的特征，可导致假性的基础FSH水平低1。当卵泡发育早期基础FSH浓度“正常”但雌二醇水平升高(>60~80pg/ml)时，与卵巢反应不良、取消率增加或妊娠率降低有关

五、抑制素B

抑制素与AMH在结构上相似，属于转化生长因子(transforming growth factorTGF)-β超家族，作用是选择性抑制垂体FSH释放叫。现已知道，抑制素B是在卵泡中期和早期形成的主要抑制素，而抑制素A是在月经周期的卵泡和黄体后期合成的主要抑制素。抑制素B被认为是评估卵巢储备的候选生物标记物，最初研究表明，抑制素B浓度低于45pg/ml与年龄超过35岁、促性腺激素的反应不良、周期取消率高、卵母细胞产量降低和妊娠率降低有关mm。大多数研究结果表明，抑制素B水平不能很好地预测妊娠224。因为它的周期内变异性较高，并且在月经周期之间水平也有所不同125)。在40~45pg/ml范围内的低水平的抑制素B，特异性在64%~90%。敏感性在40%~80%。接受IVF的女性人群中，抑制素B的阳性预测值(positivepredictivevaluePPV)通常较低（19-22%），阴性预测值较高（95-97%）。在发生DOR的高风险人群中，PPV可能高达83%。总之，并不建议将抑制素B作为检测卵巢储备功能的常规指标。

六、抗米勒管激素

AMH是属于TGF-P超家族的一种糖蛋白，仅由大小不等的窦前小卵泡和小窦状卵泡的颗粒细胞产生微。大约在妊娠36周时，胎儿卵巢就开始生产AMH，婴儿期就可以检测到。然而，AMH水平在年轻女性中有所上升，从青春期开始上升。到25岁左右达到峰值。之后AMH水平会逐渐下降，直到绝经前几年无法检测到为止。AMH通过抑制原始池中初级卵泡的募集，防止FSH选择卵泡及减少芳香化酶的产生，对早期卵泡产生负面影响191。由于AMH主要在正常的早期卵泡形成过程中由最大到6mm的卵泡分泌。因此它相对独立于促性腺激素的控制，正是由于这一特性使得AMH可以在月经周期的任何时间进行测试。初步研究表明，在正常排卵女性的整个月经周期中，AMH水平相对稳定2-4但是后来的研究发现在月经周期内AMH仍有波动15-37。尽管这个发现仍然存在很多争议，但有证据表明，这些波动仅限于年轻女性及AMH水平较高的女性6而卵巢储备低的患者很少波动136.。

在所有卵巢储备检查中，AMH被认为是最敏感的，并且是衰老卵巢中第一个发生改变的检测方法17)。在对接受促性腺激素控制性卵巢刺激女性的系统综述中，低AMH临界值(0.1~1.66ng/ml)在预测卵巢反应不良的敏感性在44%~97%，特异性在41%~100%。一项包含28项研究的Meta分析显示，AMH对卵巢反应不良具有良好的预测能力，其AUC为0.78。AMH在促性腺激素的卵巢刺激过程中预测卵巢过度刺激的灵敏度范围为53%~90.5%，特异性范围为70%~94.9%，临界值为3.36~5.0ng/ml”。然而，尽管在辅助生殖时，AMH与卵巢刺激反应有很强的相关性，但是AMH对未孕的预测性较差，其敏感性在19%~66%，并且在使用低于0.1~1.66ng/ml 的临界值时，其特异性在 55%~89%

辅助生殖技术协会(Society for Assisted Reproductive TechnologySART)的最新数据表明 AMH极低(<0.16ng/ml)的女性的平均周期取消率为54%，每个周期的整体活产率高于 9.5%42)因此应强调以下观点:不建议仅基于AMH水平就拒绝行不育治疗。在最近的系统综述和Meta分析中，对接受ART的女性AMH对着床和临床妊娠的预测能力进行分析，发现 AMH 与着床和临床妊娠有一定的相关性，但其预测能力克服存在的问题。然而，一些研究已经证明了，不同实验室间仍存在检测内/检测间差异，以及存在与第二代测定相关的样品稳定性和存储问题。为了解决相关的一些问题，自动化AMH检测平台与目前基于ELISA检测方法相比可以提供更高的精度(4)更短的处理时间(18min vs 6h)和更高的灵敏度(10倍)可以解决现在对AMH结果解释的混乱。

考虑到分析间/分析内的巨大差异，生育诊所应该应用于某些研究提供的针对年龄特异性的AMH考关数值，而不应参考不依年龄的一般女性人群的数值。常规按5年间龄段确定适合年龄的血清AMH值下限，大致如45 岁0.5ng/ml、40岁Ing/ml、35岁1.5ng/ml、30岁2.5ng/ml和25岁3.0ng/ml。这些数据是保守的评估，因为最广泛使用的平值比指南高30%~40%。

除了生物年龄外，影响AMH解释的可能因素还包括生育和生活方式。多囊卵巢综合征(PCOS与平升关.4口服或予GnRH激动药卵巢抑制后，AMH水平降低，服避孕药终止后3~4个月复基线水平女性，MH水平不能可靠地用于卵巢储备的预测，因为这些女性中检测结果可能不准确。改变生活方式，包括吸烟、低维生素D水平和肥胖症也与低血清AMH水平相关。

七、动态卵巢储备检测

1、氯米芬诱发试验

氯米芬诱发试验包括用氯米芬治疗(每天100mg，第5~9天)之前(月经第3天)和之后(月经第10天)测量血清FSH水平。该检测的原理为:当卵巢卵泡数量不断增加，抑制素B和雌二醇水平升高将抑制女性卵巢反应性FSH的分泌。在患有DOR女性中卵泡将生较少的抑制素和雌二醇。从而使负反馈抑制FSH的作用降低，FSH浓度升高。氯米芬刺激后FSH浓度升高提示 DOR。CCCT结果的研究已经观察到卵巢刺激后FSH水平存在明显的周期间差异及刺激和基础状态下雌二醇和抑制素B浓度的不同，这限制了CCCT的可靠性(57,58]

2、外源性FSH卵巢储备试验

这种卵巢储备检测方法涉及FSH和E的基线水平检测，在月经第3天给予标准剂量(300U)的纯化FSH 肌内注射(intramuscular，IM)。24h后再次检查E，水平。在2个月经周期后，应用 GnRHa(gonadotropin-releasing hormone agonists，GnRHa)和人绝经促性腺素(human menopausal gonadotropin，HMG)进行IVF，评估了使用FSH后E增量(E)和基线FSH值(bFSH)并与随后的IVF卵巢反应情况和妊娠结局进行了比较。如系统评价中所述，该检测除了会产生较高的假阳性率12)之外，还会消耗大量时间，因此很少使用。在临床应用中不建议进行此测试。

3、促性腺激素释放激素激动药刺激试验

人们对使用促性腺激素释放激素激动药后初始E升高，随后E水平受到明显抑制的生理反应普遍认可。因此，有人假设，可以通过记录GnRHa后内源性促性腺激素和平差异发现潜在的卵巢储备受损情况。相比，垂体促性腺激素输出和卵巢反应情况均可通过该技术进行评估。这种方法后来正式成为一种称为GnRHa刺激试验的检测方法网。当女性月经周期正常时、GAST 似乎在预测卵果不良反应方面显示出很高的准确性、并被认为是进行更广泛的验证性研究的候选检测法。

在一项系统回顾中评估了上述动态卵巢储备检测的总体诊断准确性，得出的结论是，在 FSH大于10U/L(月经第3天或第10天)时CCCT异常对未妊娠的诊断率为2.11。由于现有研究中的试验方法不一致，因此无法在系统评价中对 GAST和EFORT的诊断准确性进行量化。该系统回顾的建议是放弃将动态测试用于卵巢储备评估。

八、卵巢对促性腺激素刺激的反应

卵巢对促性腺激素的反应是最好的动态检测卵巢储备方法之一，因为它是可以反映卵巢原始卵泡池或储备的情况。卵巢刺激对卵巢的不良反应可通过IVF最大刺激时得到最多卵母细胞的数量减少及卵泡反应较差来反映。在定义不良的卵巢反应时，欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproduction and EmbryologyESHRE)工作组提出了博洛尼亚标准，提出一日出现以下标准中的两个标准就代表卵巢对刺激的低反应，即卵巢反应不良:①高龄产妇或其他任何卵巢反应不良的危险因素;②卵巢反应不良史;③卵巢储备检测异常。两次最大卵巢刺激后均出现卵巢反应差的情况时，足以将患者定义为在非高龄产妇或卵巢储备检测异常的情况下仍反应差的患者162)。除了获卵数外、胚胎学数据(包括受精率、卵裂模式、胚胎颗粒度、碎片情况、胚胎移植天数和转移时的细胞数)比IVF周期之前的激素情况，超声检查和其他动态评估更有意义。在最近表现出存在良好或较差的卵巢反应的环境时，卵巢储备检测就足够了，无须重复激素和超声检查。

九、窦卵泡计数

AFC 的定义是在月经周期的早期卵泡期(第2~4天)通过超声观察到的两个卵巢中大小为2~10mm的卵泡总和。需要强调的是，这些测量是使用8~12MHz的阴道探头以二维或三维模式进行的。AFC 的优势包括该过程的简便性和机会性、产生即时结果的能力，以及如果由经验丰富的医学专业人员完成，则有良好的周期和观察者之间的可靠性。肥胖患者进行检测存在的挑战可能会降低AFC的准确性而周期内和观间的差异可能是由于操作员培训的差异、测量窦卵泡的标准及超声技术的差异而引起的。由于操作者等相关因素而引起的周期间和周期内差异性已经引起关注。

一项Meta 分析证实，低AFC与IVF期间卵巢对卵巢刺激的不良反应密切相关，对妊娠的预测性较低。在接受IVF的女性中，3-4个卵泡的AFC对不良卵巢反应具有较高的特异性，而对不良卵巢反应具有较低的敏感性。在另一项Meta分析中，AFC预测不良卵巢反应的AUC为0.76。在预测未妊娠时，AFC仍然是特异性的，但敏感性较低。然而，AFC和AMH均已被证明是有效的检测方法，可以用于识别处于卵巢过度刺激综合症(ovarian hyper stimulation syndromeOHSS)风险中的女性。

先前的研究表明，这两项检测的准确性无明显差异时，但是对一项随机试验数据的二次分析表明，AMH可能是获卵数更好的预测指标。

十、卵巢体积

印里体积的计算基于3个平面来测量每个卵集的椭圆体公式(DxDxDx0.52-体积)，并用平均即巢体积，即同一个体中两个卵果的平均体积。但是，在PCOS子内膜异位囊肿和大肿等卵果病理情况下，这种测量方法可能并不可靠”，一些研究报道了这种检测存在明显的周期异性，但这一观察结果在各种研究中并不一致通三维超采集并保存卵巢体积数据观察者自己和观察者之间的变异性可以降到最低，但这可能需要专门的设备总而言之，卵巢积与卵泡和获卵数相关，但与妊娠无关集体积通常小于3ml或平均直径小于2cm，预着对卵巢刺激反应不良的高特异性(80%~90%)和广泛的感性(11%~80%)15，但总的来说我们可以得出结论，卵巢体积作为生物标记物的可预测性较差。

十一、卵巢储备检测的临床应用

(一)在体外受精过程中

从发展史上看，卵巢储备检测是为接受ART治疗的女性而开发的，以鉴定那些可能对卵巢刺激产生反应较差或卵巢反应过度的女性。AMH和AFC以合理的效率来预测，如卵泡数、获卵数胚胎数和取消率等卵巢反应17。尽管这两种检测在卵巢反应和未孕方面的检测的准确性方面无明显差异，但由于 AFC 评估存在主观因素，有些人认为 AMH 更具有优势。

当AMH 低于0.5ngml时，可预测行IVF的卵巢反应较差(定义为少于4个卵母细胞)这些女性需要谨慎地咨询并谨慎选择可以得到最佳卵母细胞数量的方案。AMH浓度处于1.0~3.5ng/ml的女性，对标准激动药或拮抗药方案的卵巢刺激具有正常反应。高于3.5ng/ml的AMH含量与发生 OHSS的风险有关，在制定卵巢刺激方案时应谨慎行事。尽管后期的活产是临床结局成功的最相关指标，但大多数卵巢储备检测不能很好地预测这一关键结果。基于1008例接受生育治疗的患者的个体数据(individual patient data，IPD)的Meta分析结果显示，AMH与持续妊娠的关联性较弱。尽管AMH与受孕后的活产有关，但其预测准确性差。

最近一项随机试验的结果表明，在接受IVF/胞质内精子注射(intracytoplasmic sperm injection ICSI)的女性中，基于 AFC 进行的卵巢储备检测的个性化 FSH 剂量与标准FSH剂量相比，并不能提高活产率或降低成本。对于预期卵巢反应性较差的女性，基于AFC的个性化卵巢刺激方法无法提高活产率，但是会增加成本。但是，在具有可预测有卵巢过度反应(基于AFC>15)的女性中，减少促性腺激素剂量与标准剂量相比，卵巢刺激的累积活产率无明显差异，但减少促性腺激索剂量可以总体上降低卵巢过度刺激的风险。

(二)辅生殖治疗之外卵巢生物标记物的使用

除体外助孕之外，我们发现卵巢储备检测在管理有生育问题的女性中用途有限。对于无法解释的不孕或轻度男性因素不孕的女性，尚未发现它们比单独应川年龄更能预测妊娠。

大量研究表明、AMH水平与年龄一起有助于准确预测高龄女性的绝经年龄17.7。然而，在最近的一项个体患者数据的Meta分析中，尽管AMH预测的准确性随绝经年龄的降低而提高，但是AMH的附加预测价值(与单独年龄相比)很小(单独年龄.C统计量为84%；年龄+AMH HR=0.66，95%C10.61~0.71，C统计量86%)。

随着癌症检测和治疗技术的进步，越来越多的年轻女性在经历癌症后可以幸存下来。然而，对幸存者而言，主要担忧是可能存在卵果功能和生育能力的丧失。随着AMH的普及，通过测量化疗或放疗前后的生物标记物的改变，可以检测出医源性导致的卵巢储备的损伤。此外，AMH水平在生育力保存方案选择和相应的咨询方面起到了很大的作用。

已有足够的证据表明，AMH参与了 PCOS的发病过程，其水平与病情的严重程度相关。已证实，当AMH 的临界值大于5.0ng/ml 时，可以更加精确诊断PCOS(AUC为0.973、灵敏度为92%特异性为97%)，并建议将其纳人诊断标准。

(三)在一般人群中的使用

是否为暂时没有生育问题的女性提供卵巢储备检查是一个有争议的话题。在过去的几十年中。由于女性在追求接受高等教育和从事职业等因素而推迟生育年龄，因此首次计划妊娠的年龄有所增长。这为卵巢储备检测的应用创造了条件来帮助生殖决策，例如可以冷冻保存卵母细胞以保持将来的生育能力。

支持进行卵巢储备检测者认为，许多女性可能会根据自己的卵巢储备检测结果来修改自己的生育计划。但是，对这种检测的反对者认为，这会增加焦虑和负面的心理影响，并可能会影响她们对职业和婚姻关系的决定。目前，对于普通人群中卵果储备的常规检测尚无共识。从方法学的角度来看，类似AMH的卵巢储备检测离达到理想筛查检测的标准还有一段距离。在未筛选的、卵巢储备减少的患病率很低的年轻女性中，其阳性预测值可能很低。此外，仍不清楚应该多久进行一次筛查，筛查可能会对身体和心理产生什么影响，以及对那些筛查阳性结果的人可以采取哪些干预措施。

十二、结论

与年龄相关的卵母细胞数量和质量的下降，降低了IVF的成功率。因此需要可以预测活产的卵巢储备检测方法。AMH和AFC都能准确估计卵巢反应，但不能预估活产。AMH的优点是可以更客观地检测，并且在识别妊娠方面略胜一筹。